摘要：牙源性感染是指因牙或牙周圍結構破壞引起的牙槽和（或）頜面部感染。局限性牙源性感染經及時、正確處理均可獲得良好效果；但若未得到及時、有效治療，可引起骨髓炎及間隙感染（即播散性感染），重者可發展至海綿竇血栓形成、腦膿腫、縱隔炎而危及生命。文章通過對常見局限性牙源性感染的病因、臨床表現、診斷、治療和預防進行闡述，為口腔全科醫生及時有效地處理局限性牙源性感染提供幫助。
關鍵詞：局限性牙源性感染; 治療; 預防;
Diagnosis,treatment and prevention of limited odontogenic infection
ZHANG Shu-yin MO Jing-zhen LI Guo-wei LI Yuan HU Kai-jin
State Key Laboratory of Military Stomatology & National Clinical Research Center for Oral Diseases & Shaanxi Clinical Research Center for Oral Diseases & Department of Oral Surgery,School of Stomatology,the Fourth Military Medical University
Abstract：Odontogenic infection refers to alveolar and/or maxillofacial infection caused by destruction of teeth or periodontal tissues. Limited odontogenic infection can obtain excellent prognosis within a timely and proper intervention. But it may give rise to osteomyelitis and space infection(infection with spreading)which derived from a delayed and invalid therapy. Some serious ones even develop into cavernous sinus thrombosis,brain abscess and mediastinitis,which are lifethreatening. The article mainly describes the etiology,clinical manifestations,diagnosis,treatment and prevention of limited odontogenic infection in common circumstances,which provides information for oral general practitioners to deal with limited odontogenic infection more effectively.
牙源性感染是指因牙或牙周圍結構破壞引起的牙槽和（或）頜面部感染，是口腔頜面部最常見的感染性疾病。常見的牙源性感染疾病包括根尖周炎、冠周炎及牙周病。牙源性感染往往起始于單個牙的局部，并且常局限于起始部位（即局限性牙源性感染），經及時、正確處理均可獲得良好效果；但未經及時、有效治療也可擴散到鄰近或遠處其他部位形成播散性牙源性感染。播散性牙源性感染可有不同程度的面部腫脹、張口受限和疼痛，也可同時伴有局限性牙源性感染的癥狀，還可引起骨髓炎及間隙感染，嚴重的可發展至海綿竇血栓形成、腦膿腫、縱隔炎而危及生命[1,2]。本文通過對常見局限性牙源性感染的病因、臨床表現、診斷、治療和預防進行闡述，為口腔全科醫生及時有效地處理局限性牙源性感染提供幫助。
1 病因
1.1 根尖周炎
因齲病、蓋髓或根管治療失敗，導致病原菌侵犯根管系統，一旦病原菌通過根尖孔進入根尖周組織，就會引起根尖周組織炎癥進而可導致局部膿腫形成。常見的根尖周炎病原菌包括牙齦卟啉單胞菌、類桿菌、消化鏈球菌等。
1.2 冠周炎
未完全萌出或萌出的下頜第三磨牙面覆蓋的齦瓣內易存留細菌和食物殘渣，因咬合運動常導致齦瓣損傷，病原菌經損傷處侵入引起炎癥。大多數冠周炎都是局限在患牙區域的慢性炎癥；當身體抵抗力下降，病原菌毒性強時，可引起炎癥急性發作。常見病原菌包括金黃色葡萄球菌、鏈球菌屬、大腸桿菌、梭桿菌等。
1.3 牙周病
當慢性牙周炎患者口腔衛生較差時，牙齒表面及牙根表面覆蓋大量的軟垢和結石就是細菌滋生的場所；當細菌大量繁殖，患者抵抗力降低時，細菌毒素會沿著牙周膜進入牙周組織，引起急性牙周炎或形成牙周膿腫。常見病原菌包括牙齦卟啉單胞菌、福賽坦菌、梭桿菌、中間普氏菌、變黑普氏菌、黏放線菌、齒垢密螺旋體等。
2 臨床表現
局限性牙源性感染主要的臨床表現是紅、腫、熱、痛。癥狀嚴重程度主要取決于患牙的部位（后牙較前牙嚴重，上頜較下頜牙嚴重）。常見的急性局限性牙源性感染的臨床表現特點見表1。
2.1 根尖周炎
慢性根尖周炎由于長期炎性刺激導致根尖周骨質吸收，除輕微咬合痛外，往往沒有其他臨床癥狀。急性根尖周炎及慢性根尖周炎急性發作的患牙根尖部有明顯的疼痛和腫脹，患牙出現叩痛、咬合痛。根尖炎癥可形成根部膿腫，膿液可經患牙根管系統、牙周間隙排放；也可穿破根尖區牙槽骨經口腔黏膜或頰部皮膚排放，當膿液完全排放后，炎癥進入慢性期，相應部位形成齦瘺或頰瘺。當炎癥穿透筋膜擴散至其他筋膜間隙時，可引起相應間隙感染的臨床癥狀。
2.2 冠周炎
冠周炎按炎癥的嚴重程度可分為輕度、中度和重度。（1）輕度：患者僅自覺磨牙后區輕微腫痛，咀嚼、吞咽時癥狀加重。檢查見覆蓋在第三磨牙上方的軟組織或周圍的牙齦有輕微紅腫，觸診稍有不適，齦溝或盲袋內可見少量食物殘渣存留，無全身癥狀。（2）中度：患者疼痛加重，出現自發性疼痛或沿耳顳神經分布的放射性疼痛。檢查見局部牙齦及黏膜紅腫，齦瓣邊緣糜爛，齦瓣內可見炎性或膿性分泌物，觸痛明顯，全身癥狀輕微。（3）重度：患者腫痛癥狀更加嚴重，如炎癥侵及咀嚼肌，可出現不同程度的張口受限。由于張口受限，口腔自潔作用差，易出現口腔異味，患牙齦袋處的分泌物明顯增多，使病情進一步加重、發展。當炎癥擴散至鄰牙前庭溝時，前庭溝變淺、質地硬、觸痛明顯。如炎癥侵及舌腭弓和咽側壁時會引起明顯的吞咽痛及張口受限。病情轉變為化膿期時，膿腫在骨膜下堆積形成，此時疼痛劇烈，以自發性跳痛為主，口內局部黏膜腫脹更加明顯，質硬的組織逐漸變軟，可捫及波動感，相鄰第二磨牙可出現叩痛或咬合痛。如膿腫在頰部形成，局部腫脹較之前更加明顯，頰部皮膚顏色發暗、表面發熱、觸痛明顯，質硬的炎性組織開始變軟；當膿液穿破相應部位的黏膜或皮膚排膿后，癥狀減輕甚至消失，相應部位形成齦瘺或頰瘺，炎癥進入慢性期。此階段可出現局部淋巴結腫大及畏寒、發熱、頭疼等全身癥狀，實驗室檢查可見白細胞總數升高、中性粒細胞數目增加。當膿腫擴散至鄰近的組織器官或筋膜間隙后可出現相應的臨床癥狀[3,4]。
2.3 牙周病
慢性牙周炎一般無明顯癥狀，局部牙齦觸診易出血，患牙有不同程度的松動，可有咬合不適感。牙齦表面可有竇道開口，按壓時有少許膿液流出。慢性牙周炎急性發作可導致牙周膿腫形成，此時在患牙牙齦的唇（頰）側或舌（腭）側形成橢圓形或半球狀的突起，牙齦發紅、水腫，表面光亮。膿腫可發生在單根牙根周、磨牙根分叉區，也可同時發生于多個牙。牙周膿腫期由于局部組織張力較大，可出現較劇烈的搏動性疼痛；患牙有浮起感，叩痛、松動明顯；一般無明顯全身癥狀，可有局部淋巴結腫大及白細胞計數輕度增多。當膿液穿破牙齦完全排出后，癥狀減輕，炎癥進入慢性期。當炎癥擴散至周圍間隙或年老體弱患者，可出現畏寒、發熱、頭疼、食欲降低等全身癥狀，白細胞計數及中性粒細胞比例也明顯升高[5]。
表1 常見急性局限性牙源性感染的臨床表現特點
3 診斷
局限性牙源性感染的診斷主要依據患者主訴、現病史、臨床表現、影像學檢查及必要的細菌培養。
3.1根尖周炎
根尖周炎患牙往往有齲或非齲疾病，或已行修復處理，一般無松動，牙髓活力減弱或消失。腫脹范圍較為彌散，主要位于根尖區。X線檢查：急性根尖周炎無明顯改變；慢性根尖周炎急性發作可見根尖部有不同程度的牙槽骨破壞所形成的透影區。
3.2 冠周炎
通常發生于第三磨牙，探診檢查可觸及未萌出或阻生的第三磨牙，其上方有軟組織覆蓋并形成盲袋。X線檢查可明確第三磨牙的位置、生長方向以及與鄰牙毗鄰的情況。當出現冷熱刺激痛時，應考慮第三磨牙本身或鄰近牙齒有無齲壞。當冠周炎合并面頰瘺或下頜第一磨牙頰側齦瘺時，應與根尖周炎引起的瘺管相鑒別。此外還應與第三磨牙區牙齦的惡性腫瘤相鑒別[6,7,8]。
3.3牙周病
通常牙周病患牙的牙冠完整無齲，但有不同程度的松動，牙周衛生情況較差，牙髓有活力，可探及較深的牙周袋。腫脹范圍比較局限，主要位于齦緣附近。X線檢查：牙槽骨水平向和垂直向有不同程度的吸收，牙周膜間隙增寬。
3.4 輔助檢查
影像學檢查應首選根尖片，可清晰顯示患牙根尖周是否存在異常；如患者張口受限，可拍攝全口曲面體層片；CT可以檢查牙源性感染是否已引起深部組織或骨組織感染，也可發現深部組織或組織本身的感染；MRI和超聲檢查也可用于檢查深部間隙感染，超聲檢查還可幫助醫生了解病情發展的情況、局部病變區域有無膿腔形成以及膿腔的范圍和大小，但其對骨組織是否感染的診斷價值不如CT[9]。當患者出現全身癥狀時須行相關實驗室檢查。當抗炎治療效果不佳時要進行細菌培養和藥敏試驗，以確定感染病菌的類型及抗生素的選用。
4 治療
局限性牙源性感染的治療原則是消除感染源，根據感染來源、嚴重程度及患者自身機體狀態選擇合適的治療方法。
4.1 局部處理
(1）根尖周炎：當炎癥位于根尖周時，應盡早開髓引流并保持引流口通暢，避免膿液穿破牙周或牙槽骨組織。如已形成黏膜下膿腫，應在局麻下及時行膿腫切開引流術。（2）冠周炎：對冠周盲袋進行徹底沖洗。用去除針尖的注射器深入袋內，用溫熱生理鹽水反復沖洗盲袋至溢出的液體清亮為止；棉簽擦干局部，用沖洗注射器吸取少量2%碘伏或碘甘油置于齦袋內。對已形成的冠周膿腫或面頰部皮下膿腫應及時切開引流。（3）牙周�。杭毙云谛枰M行牙周沖洗、上藥，形成牙周膿腫時應切開引流（可在局麻下用探針挑破膿腫，用生理鹽水反復沖洗至膿液完全排出，流出的沖洗液變清亮為止）。
黏膜及皮下膿腫切開引流操作要點簡述如下。（1）麻醉：盡量選用阻滯麻醉，如選用浸潤麻醉，麻醉注射位點應遠離膿腔，在膿腔周圍進行。（2）切口：為利于引流，切口應位于膿腫最低位，直接在腫脹最明顯部位的表面切開�？趦惹锌冢耗撘和ǔＮ挥陴つは聦�，平行前庭溝切開黏膜和黏膜下層，當穿通黏膜下層纖維后手術刀的阻力突然變小，膿液便會順著切口流出。切口應避開鼻腭神經、腭大神經、頦神經。皮膚切口：切口應盡量隱蔽，順應皮紋方向，保證充分引流的前提下減小切口長度，注意避開神經、血管，除膿腫表淺幾乎破潰可直接切開引流膿腔外，通常需分層切開皮膚、皮下、肌層，用血管鉗分離至膿腔。分離動作應輕柔準確，既要確保各個膿腔均分離到位，又要避免過度分離軟組織造成不必要的損傷及感染擴散。（3）沖洗：用無菌生理鹽水沖洗膿腔，徹底清除膿液及異物。（4）引流：放置引流條引流，其目的是保持創口開放，保證膿腔持續引流1～3 d。將已消毒滅菌的引流管或乳膠手套片用3-0或4-0絲線縫合在切口一側（對乳膠過敏患者應避免使用）。次日換藥，生理鹽水沖洗，如仍有明顯溢膿，需更換引流條或引流管，每日換藥直至無明顯膿液為止。
4.2 藥物治療
詳見本期專題文章“局限性口腔創傷性感染的診治與預防”。
4.3 輔助治療
為縮短病程、增強抗菌療效，急性期可使用超短波（無熱量至微熱量，10 min/次，1～2次/d,7次/療程，持續1～2療程）聯合紫外線（紅斑量5～10 MED,1次/d，共3次）；慢性期可使用旋磁（30～40 MT,20 min/次，1次/d,7次/療程，持續2～3療程）和（或）超聲波（脈沖式0.8～1.0 W/cm2,10 min/次，1次/d,10～15次/療程，持續1～2療程）。為加速創口愈合、減少組織粘連及功能障礙，術后可使用超短波（無熱量至微熱量，10 min/次，1～2次/d,7次/療程，持續1～2療程）聯合氦氖激光（0.8～1.0 m W,10 min/次，1次/d,7次/療程，持續2～3療程）和（或）旋磁（30～40 MT,20 min/次，1次/d,7次/療程，持續2～3療程）治療[10]。禁食辛辣刺激食物，氯己定漱口液含漱或含服西吡氯銨含片（1片/次，4次/d），保持口腔衛生，不抽煙、飲酒，注意充分休息，增強自身免疫力。營養支持治療詳見本期專題文章“局限性口腔創傷性感染的診治與預防”。
4.4 急性炎癥控制后處理
(1）根尖周炎：慢性根尖周炎的患牙如有保留價值應行根管治療和（或）根尖外科+患牙修復治療，無保留價值的患牙應盡早拔除。（2）冠周炎：對有足夠位置萌出有保留價值的第三磨牙及時切除冠周齦瓣，對無保留價值的阻生第三磨牙及時拔除，避免冠周炎復發。（3）牙周�。郝匝乐苎仔枰M行牙周基礎治療，如齦上潔治、齦下刮治與根面平整等，拔除無保留價值的患牙，修復缺失的患牙，必要時調治療。大多數牙源性瘺管在去除病因后即可自愈，如瘺管長期不愈合，應考慮發生頜骨骨髓炎可能性，經X線或錐形束CT(CBCT）檢查明確形成死骨的需行手術摘除死骨后才可愈合。
4.5 轉診及特殊人群的治療
詳見本期專題文章“局限性口腔頜面部腺體組織感染的診治與預防”。
5 預防
根尖周炎：堅持自我維護口腔衛生，正確刷牙，保持口腔健康，預防齲齒。冠周炎：15～18歲患者應拍攝全口曲面體層片，建議18～25歲患者應預防性拔除可能引起冠周炎的阻生第三磨牙。牙周�。鹤院阊榔陔A段開始定期潔牙（1～2次/年），并進行全面、完善的牙周檢查，按時復診，預防及治療其他可能引起牙周病的全身系統性疾�。ㄈ缣悄虿〉龋�。
6 結語
一旦牙源性感染急性發作（通常為局限性牙源性感染），應及時進行局部處理及藥物和輔助治療；若形成膿腫應在全身使用抗生素的基礎上盡早行膿腫切開引流術，防止感染擴散至軟組織間隙，形成播散性牙源性感染；如感染擴散至軟組織間隙，應加大抗生素用量或換用抗生素，及時進行細菌培養和藥敏試驗，必要時及時轉診（詳見本期專題文章“局限性口腔頜面部腺體組織感染的診治與預防”），避免感染至海綿竇、縱隔而危及患者生命。
參考文獻
[1]Ogle EO.Odontogenic infections[J].Dent Clin North Am,2017,61(2):235-252.
[2]Robertson DP,Keys W,Rautemaa-Richardson R,et al.Management of severe acute dental infections[J].BMJ,2015,350:h1300.
[3]Siqueira JF Jr,Rocas IN.Microbiology and treatment of acute apical abscesses[J].Clin Microbiol Rev,2013,26(2):255-273.
[4]Shweta,Prakash SK.Dental abscess:A microbiological review[J].Dent Res J(Isfahan),2013,10(5):585-591.
[5]Peters BM,Jabra-Rizk MA,O′May GA,et al.Polymicrobial interactions:impact on pathogenesis and human disease[J].Clin Microbiol Rev,2012,25(1):193-213.
[6]Zamiri B,Hashemi SB,Hashemi SH,et al.Prevalence of odontogenic deep head and neck spaces infection and its correlation with length of hospital stay[J].J Dent,2012,13(1):29-35.
[7]Holmes CJ,Pellecchia R.Antimicrobial therapy in management of odontogenic infections in general dentistry[J].Dent Clin North Am,2016,60(2):497-507.
[8]Barnett CW,Glickman GN,Umorin M,et al.Interobserver and intraobserver reliability of cone-beam computed tomography in identification of apical periodontitis[J].J Endod,2018,44(6):938-940.
[9]Curtis G.How are odontogenic infections best managed?[J].JCan Dent Assoc,2010,76(2):114-116.
[10]李寧，袁華，孔亮，等.頜面部間隙感染的管理（七）--綜合物理因子治療經驗[J].實用口腔醫學雜志，2019,35(1):155-157.
